おまかせＣＯＯＰお試しセットお申込みフォーム

ここはおまかせＣＯＯＰお試しセットお申込みフォームです。
以下の項目をご記入し、確認ボタンを押して下さい。

※ 1世帯につき1セット1回限りのご利用となります。
※ 広島県外にお住いの方はお申込いただけません。

  • お名前 [必須]

  • フリガナ [必須]

  • 郵便番号（ハイフン有り） [必須]

    ハイフンを入れてご記入ください。

  • ご住所 [必須]

  • 電話番号（ハイフン有り） [必須]

    ハイフンを入れてご記入ください。

  • 生協ひろしまの組合員ですか？ [必須]

    ※組合員の場合はお試しセットのお届けは出来ません。 宅配のご利用をお休みの組合員でサンプル、資料等をご希望の方は組合員コードを入力して下さい。別途ご連絡をさせていただきます。

  • 組合員コード

    組合員コード8桁をご記入ください。

  • メールアドレス

  • お試しセットお申込みセット（有料） [必須]

  • 平日お電話がつながりやすい時間帯

  • 今回のお申込みのきっかけをお教えください

  • その他、連絡事項等ございましたらご記入ください。

「個人情報保護方針」に同意の上、次へお進みください。