サポーター登録フォーム

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  • フリガナ [必須]

  • 組合員コード [必須]

    組合員コード8桁をご記入ください。

  • 登録サポーター名 [必須]

    組合員名と同じ場合でもご記入ください。

  • 電話番号 [必須]

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  • FAX番号

  • 郵便番号 [必須]

    ハイフンなしで入力してください。

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  • メールアドレス [必須]

  • 通信使用機器 [必須]

  • 協力可能内容 [必須]

    複数選択可

  • 使用交通手段 [必須]

  • 活動可能地域 [必須]

    複数選択可

  • 活動可能な曜日と時間(祝日含む) [必須]

    複数選択可

  • 備考欄 事務局に伝えておきたい事

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