ぱくぱく個配 資料請求フォーム

後日、担当者よりご連絡の上、ぱくぱく個配についてのご案内をいたします

  • 生協ひろしまの組合員ですか [必須]

    はいの方は以下に組合員コードをご記入ください。

  • 組合員コード

    組合員コード8桁をご記入ください。

  • お名前 [必須]

  • フリガナ [必須]

  • 郵便番号(ハイフン有り) [必須]

    ハイフンを入れてご記入ください。

  • ご住所 [必須]

  • 電話番号(ハイフン有り) [必須]

    ハイフンを入れてご記入ください。

  • 平日お電話がつながりやすい時間帯 [必須]

  • メールアドレス

  • お子様の生年月日 [必須]

    ※これからご出産の方はご出産予定日を入れてください。

  • ご希望のサンプル

    ※サンプルは生協に未加入の方のみにお届けいたします。

    ※以下よりおひとつお選びください。

  • その他、連絡事項等ございましたらご記入ください。

「個人情報保護方針」に同意の上、次へお進みください。